Проблема, рассматриваемая в документе, достаточно проста: при оценке пожилого пациента с сердечно-сосудистым заболеванием недостаточно рассматривать только состояние сердца и сосудов. Когнитивные нарушения, старческая астения и снижение физического функционирования тесно взаимосвязаны и могут влиять не только на клинические исходы, но и на переносимость лечения и способность сохранять независимость.

Сердечно-сосудистые заболевания в контексте биологического старения

ACC предлагает рассматривать сердечно-сосудистые заболевания, когнитивные нарушения и старческую астению не просто как отдельные состояния, а как проявления общих процессов биологического старения.

Такие сердечно-сосудистые факторы риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и гиперлипидемия, также связаны с риском когнитивного снижения и старческой астении. Воспаление, сосудистая дисфункция, артериальная жесткость и снижение мышечной функции способны одновременно затрагивать несколько систем организма.

Поэтому сердечно-сосудистая помощь пожилым людям должна выходить за рамки оценки артериального давления и функции сердца и включать то, насколько человек способен передвигаться и сохранять самостоятельность.

Скрининг старческой астении становится частью кардиологической помощи

Statement указывает на необходимость рутинного и практически выполнимого скрининга когнитивных нарушений и старческой астении у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе амбулаторно и после госпитализации.

Это выводит старческую астению за рамки исключительно гериатрии и реабилитации и делает ее вопросом сердечно-сосудистой практики. Два пациента с одинаковым кардиологическим диагнозом могут иметь существенно различный прогноз восстановления в зависимости от физиологического резерва и функционального состояния.

По этой же причине ACC обращает внимание не только на традиционные сердечно-сосудистые конечные точки, но и на мобильность, независимость и физическое функционирование.

SPPB представлен как прямой метод оценки физического функционирования

Один из наиболее важных разделов Statement посвящен непосредственной оценке физических возможностей.

ACC приводит силу хвата, скорость ходьбы и Short Physical Performance Battery (SPPB) в качестве примеров прямых методов физической оценки. SPPB включает удержание равновесия в трех положениях, ходьбу на 3 или 4 метра и пять вставаний со стула со сложенными на груди руками.

Авторы отмечают, что такие прямые оценки физического функционирования могут использоваться для прогнозирования физической старческой астении, падений и зависимости от посторонней помощи.

Сам SPPB не является новым тестом. Важно то, что официальный Scientific Statement ACC, посвященный пожилым пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, рассматривает SPPB как один из клинически значимых прямых методов оценки физического функционирования.

Главная проблема — не ценность теста, а клинический workflow

Statement не ограничивается перечислением полезных методов оценки.

Авторы отмечают, что даже относительно короткие тесты физического функционирования могут быть трудно реализуемы в рамках обычного приема кардиолога или терапевта. На одном визите необходимо решить множество задач, а физическая оценка требует пространства, времени персонала, стандартизированного проведения, измерения и документирования.

Поэтому в документе подчеркивается необходимость pragmatic screening strategies, которые можно применять в условиях высокой клинической нагрузки с учетом ограничений workflow и ресурсов.

Главный вопрос теперь не только в том, «нужно ли оценивать старческую астению».

Вопрос в том, «как выполнять такую оценку последовательно в рамках обычной сердечно-сосудистой помощи».

Функциональное состояние само по себе является важным исходом

Statement также обращает внимание на традиционный акцент сердечно-сосудистых исследований на таких крупных событиях, как смерть, инфаркт миокарда и инсульт.

Для многих пожилых пациентов не менее важны другие исходы: способность ходить, возможность вернуться к самостоятельной жизни после госпитализации и сохранение повседневной активности.

Авторы указывают, что показатели физического функционирования и повседневной активности часто отсутствуют в клинических исследованиях или оцениваются нестандартизированно. Они предлагают более системно включать функциональные исходы как в клиническую практику, так и в исследования пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В кардиореабилитации восстановление функции также становится центральной задачей

Этот подход напрямую связан с кардиореабилитацией.

Обсуждая резильентность пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, Statement отмечает, что такие базовые домены, как ходьба, мышечная сила, равновесие и выносливость, тесно связаны со способностью восстановить независимость после заболевания или госпитализации.

Кардиореабилитация также выходит за рамки только аэробной тренировки и все чаще включает многокомпонентные подходы, направленные на силу, равновесие, мобильность, питание и другие потребности здоровья.

Поэтому повторная стандартизированная оценка функционального состояния до и после лечения или реабилитации может использоваться не только для скрининга, но и для наблюдения за восстановлением и ответом на лечение.

Разрыв между рекомендацией и практической реализацией

В заключительных разделах Statement оставшаяся проблема сформулирована достаточно ясно.

В настоящее время нет консенсуса относительно “standardized and clinically feasible approach to frailty assessment”, который можно было бы эффективно встроить в workflow сердечно-сосудистой помощи.

Авторы также выделяют нерешенные практические вопросы: каким образом скрининг должен быть встроен в работу кардиологической службы, кто должен его выполнять и какие пороговые значения должны приводить к дальнейшей оценке или направлению к специалисту.

Таким образом, проблема заключается не в отсутствии клинически значимых методов оценки. Ключевая задача внедрения — сделать их короткими, последовательными, воспроизводимыми и практически выполнимыми в условиях высокой клинической нагрузки.

Возможная роль автоматизированного SPPB

AndanteFit — автоматизированная система, разработанная для измерения и расчета трех компонентов SPPB: равновесия, скорости ходьбы и пятикратного вставания со стула. Система призвана уменьшить объем ручного хронометража и документирования и позволяет выполнить стандартизированную оценку SPPB примерно за три минуты.

Ценность автоматизации заключается не только в скорости. Она также позволяет применять один и тот же протокол разными специалистами и в разных учреждениях и накапливать результаты повторных измерений в едином формате.

Главная задача, поставленная в Scientific Statement ACC, заключается не в создании нового определения старческой астении. Она состоит в том, как встроить клинически значимую оценку физического функционирования в реальные процессы сердечно-сосудистой помощи и исследований.

С этой точки зрения мы считаем, что автоматизированная система SPPB, такая как AndanteFit, может помочь уменьшить те проблемы времени, стандартизации, кадровых ресурсов и workflow, на которые указывают авторы ACC, и сделать оценку физического функционирования более практичной частью повседневной кардиологической помощи.